Traitement non insulinique : l'avis de la SFD

La prise de position de la SFD (Société Francophone du Diabète) par rapport aux recommandations de la HAS se démarque par plusieurs éléments innovants.

• La médecine fondée sur les preuves vise à prendre les meilleures décisions médicales qui doivent être personnalisées pour chaque patient. Elles reposent sur les connaissances scientifiques, l’expérience du clinicien, le profil du patient, ses préférences et ses choix. L’approche centrée sur le patient implique une décision médicale partagée fondée sur l’échange d’informations autour des options possibles aboutissant à une prise de décision éclairée, acceptée mutuellement par le patient et le soignant.
• Lorsque l’objectif d’HbA1c n’est pas atteint par les modifications du style de vie et la prise de metformine, l’association d’un iDPP4 (gliptine) doit être préférée à celle d’un sulfamide ou du répaglinide en raison de l’absence de risque hypoglycémique et de la sécurité cardiovasculaire. La sitagliptine a démontré une absence de risque vis à vis de l’insuffisance cardiaque.
• L’association metformine + sulfamide est moins onéreuse mais expose à un risque d’hypoglycémie et de prise de poids. Elle peut être proposée à des patients à faible risque hypoglycémique mais nécessite une auto-surveillance glycémique.
• L’association metformine + analogue du GLP-1 (GLP-1 RA) peut être envisagée chez le patient obèse (IMC ≥ 30 kg/m2) ou chez le malade en situation de prévention cardiovasculaire secondaire en choisissant alors le liraglutide, compte tenu des bénéfices démontrés dans l’étude LEADER¹ .
• L’efficacité thérapeutique et la tolérance de l’ensemble des traitements nécessitent d’être réévaluées 3 à 6 mois après leur introduction, voire avant si besoin. Notamment, l’efficacité des iDPP4 ou des GLP-1 RA devra être soigneusement examinée à intervalles réguliers, compte tenu de leur prix supérieur à celui des sulfamides. Une attention particulière doit être portée à l’adhésion du patient au traitement et à la lutte contre l’inertie médicale. Les sulfamides, les iDPP4 et les GLP-1 RA seront arrêtés si la baisse d’HbA1c est de moins de 0,5% à condition que la titration ait été adéquate, l’adhésion satisfaisante et en l’absence de facteur identifié de déséquilibre glycémique. Cette démarche doit éviter un « empilement » thérapeutique.
• Lorsque l’objectif d’HbA1c n’est pas atteint sous bithérapie plusieurs solutions sont offertes :
  • Soit passer à une trithérapie orale metformine + iDPP4 + sulfamide ce qui permet de surseoir à la prescription d’un traitement injectable.
  • Soit arrêter l’iDPP4 et passer à une association metformine + GLP-1 RA, plus efficace sur l’HbA1c et sur le poids. Le liraglutide sera privilégié en prévention cardiovasculaire secondaire sinon il conviendra de choisir le GLP-1 RA dont le coût journalier est le moins élevé.
  • Soit instaurer une insulinothérapie basale en association à la metformine.