Traitement par insuline : l'avis de la SFD

La nécessité de l’instauration d’une insulinothérapie basale est une situation fréquente et redoutée des patients. Elle nécessite d’être anticipée, expliquée et faire l’objet d’une éducation thérapeutique adaptée.

• Lors de l’instauration d’une insuline basale, il est souhaitable de maintenir la metformine, d’arrêter le sulfamide et l’iDPP4 ou de réduire leur posologie. La prise de ses médicaments doit être interrompue après titration efficace de l’insuline basale, quitte à les réintroduire secondairement si nécessaire. Le GLP-1 RA doit être arrêté sauf si celui-ci a permis une perte de poids significative (≥ 5% du poids initial) ou s’il s’agit du liraglutide en prévention cardiovasculaire secondaire.
• Un analogue lent de l’insuline doit être préféré à l’insuline NPH en raison d’un plus faible risque hypoglycémique et d’une moindre variabilité glycémique. L’insuline glargine U100 est l’analogue lent dont la pharmacocinétique est la mieux adaptée à une majorité des patients. Il convient de privilégier un biosimilaire de la glargine pour des raisons économiques. Les autres analogues lents de l’insuline (détémir, glargine, dégludec) sont utiles dans un certain nombre de situations individuelles.
• En cas de résultats insuffisants sous insuline basale bien titrée + metformine, plusieurs possibilités sont offertes :
  • Ajout d’un autre traitement oral mais cela est moins efficace qu’un traitement injectable. La préférence va à l’association d’un iDPP4 plutôt que d’un sulfamide pour limiter le risque hypoglycémique.
  • Association d’un GLP-1-RA, ce qui présente une efficacité au moins comparable aux multi-injections d’insuline avec une plus grande simplicité, une meilleure tolérance et un effet favorable sur le poids.
  • Passage à une insulinothérapie intensifiée par multi-injections comportant une ou plusieurs injections pré-prandiales d’un analogue rapide de l’insuline plutôt que 2 ou 3 injections quotidiennes d’insuline « premix ».
  • Prescription d’une pompe à insuline après avis d’un endocrino-diabétologue.
• La dimension économique du traitement doit être légitimement prise en compte dans cette pathologie chronique dont la prévalence est croissante de façon à fournir « le juste soin pour le patient au moindre coût pour la collectivité ».

Cette prise de position de la SFD devra naturellement être actualisée à la lumière des avancées de la science, des résultats des études en cours et de la mise sur le marché de nouvelles classes médicamenteuses comme les iSGLT2.